烫灼伤丨法兰加热混温联箱乙侧堵板崩开,
年12月26日，XX热电有限公司（以下简称“卓资公司”）在#1机组启动投运法兰加热装置工作中，因操作不当致使法兰加热混温联箱乙侧堵板崩开，造成1人死亡,一人轻伤。
12月25日11时26分，利用#1机组调停机会，停机消缺#2中调门抗燃油管裂纹缺陷，当日19时50分消缺结束，锅炉点火启动。20时00分运行接班后，#1机组长张xx安排汽机副值班员薛x（死者，男，汉族，年出生，29周岁，大专文化，）就地进行各项启机操作任务，李x（年毕业生，实习人员，10月份入厂）跟随薛x现场学习。26日0时34分，机组挂闸升速至r/min中速暖机。0时56分，运行人员按照规程规定开始进行投运#1机汽缸法兰加热装置准备工作，机组长张xx在集控室DCS操作站手动开启汽缸、法兰加热联箱疏水电动门和法兰集汽联箱疏水电动门。通过对讲机安排汽机副值班员薛x就地全开联箱疏水手动门和稍开进汽截门暖管，0时58分，操作完毕，在就地等待下一步操作命令时，#1机法兰加热联箱乙侧堵板崩开，冲击波将汽机副值班员薛x冲倒在地，李x在躲避过程中脸部擦伤，立即紧急将伤员送医救治。2时50分，薛x后因伤势过重医治无效死亡。李x因受惊吓、脸部擦伤留院观察。
现场检查发现，法兰加热联箱（Φmm×mm）整体向东侧移动0.4米，联箱上部连接的管道和安全阀变形，联箱堵板向西飞出40多米，落到#2机3米高处消防水管道上。
通过查看事故追忆系统（SOE）和历史曲线，初步分析为：
在混温联箱暖管过程中，混温联箱变送器压力由0MPa仅用26秒就升高至1.65MPa（法兰联箱正常工作压力为0.5MPa-0.8MPa），就地检查安全阀有动作痕迹（动作压力0.98MPa），但未有效起到消压作用；运行人员操作检查漏项，未按运行规程规定确认汽缸法兰混温联箱疏水电动门开启，造成混温联箱严重超压将一侧堵头崩开，导致事故发生。从爆口检查，堵板与联箱焊接工艺存在质量缺陷，焊材与母材未充分溶透。
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