过程安全警示灯第二百七十六期

发生了什么

年8月9日下午5时32分，某石化苯乙烯装置乙苯单元脱轻组分塔在苯循环升温过程中，脱轻组分塔釜泵出口单向阀入口法兰端法兰处突然泄漏，液体苯大量喷出，一名现场操作工闻声赶到并将塔釜泵停止，随后车间人员带着五套防化手套和防毒面具来到现场，并关闭了泵进出口阀门，之后五人撤离泄漏区，之后又有两人戴空呼器禁锢泄漏处螺栓，泄漏停止，当时发现一名参与关阀作业的操作工昏倒在下风处的R1管廊西侧泵旁，医院抢救无效死亡。

事故原因分析

?直接原因：

脱轻组分塔底泵出口单向阀第一道法兰垫片拆除临时石棉垫并安装正式垫片时，没有将石棉板完全清理干净，导致残留的石棉板被苯溶剂浸透冲出，致使法兰密封面失效，大量苯泄漏。在关闭塔底阀门过程中，员工没有佩戴正压式呼吸器，只是佩戴了巡检使用的防毒面具，防毒面具防毒罐被高浓度的苯击穿，且在撤离中晕倒在下风处，长时间接触苯，造成中毒致死。

?根本原因：

（1）对施工后期的安全意识风险认识不到位，质量工作一直注重于材料、焊接、偏差等前期和中期质量要素，对工程建设后期，特别是试压和吹扫后的垫片安装和更换环节的质量没有作为重点来控制，放松了监督检查的力度。

（2）对工艺介质（苯）的化学特性缺乏认识，对于在类似苯这些强溶剂性的介质系统上所使用的临时垫片没能进行有效识别和提出明确要求。

（3）员工应急知识掌握不全面，应急演练缺乏针对性，自我保护意识和防护能力不强，在紧急情况下不能正确使用个人防护用品，造成事故后果扩大。

你能做什么？

1.重新对质量管理体系的完整性进行审查和评估，查找薄弱环节和管理死角，从源头上解决质量管理体系中存在的问题。

2.进一步加强工程项目对法兰、垫片、紧固件等材料的检验，安装质量和控制。

3.充分识别危险介质特性，根据其特性在设备选型、安装、清洗、置换等过程提出管理要求。

4.有针对性的编制应急预案及现场处置方案，并开展应急演练，提高应急处置及自救能力。

CCPS化工过程安全中心

过程安全警示灯

CCPS希望能够定期向炼油化工企业现场工作人员传播过程安全信息，年，“过程安全警示灯”应运而生。过程安全警示灯的内容涉及过程安全的各个方面，通过展示真实发生的事故，总结事故教训，并提出可行的建议措施，预防类似事故再次发生。

为了进一步在国内推广相关过程安全技术和管理经验，倡导“化工过程安全在中国”的理念，助力国内炼油化工企业的安全生产，在美国化学工程师协会化工过程安全中心中国分部（CCPS-CS）、中国石油大学（华东）安全环保与节能技术中心、青岛欧赛斯环境与安全技术有限责任公司支持下，参照“过程安全警示灯”的形式，分析生产事故案例。同时作为“过程安全警示灯”系列专题部分，呈现给大众！

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